Staphylococcus aureus: Antibiotikatherapie und Resistenzen

Staphylococcus aureus ist als wichtiger Erreger verschiedener Infektionen bekannt: Er spielt eine große Rolle bei Haut- und Weichgewebeinfektion (SSTI), Mastitis, bei septischen Arthritiden inklusive Spondylodiszitis, Osteomyelitis, Blutstrominfektionen/Endokarditis, Pneumonie und Meningitis. (Katheter-assoziierte) Staphylococcus-aureus-Blutstrominfektionen (SAB) treten häufig während Krankenhausaufenthalten auf oder werden erst nach Entlassung in der ambulanten Patientenversorgung bemerkt; sie besitzen eine Letalität von bis zu 25 %.

DR. MED. JOHANNES FRIESEN

Etwa 95 % der S. aureus-Isolate besitzen eine plasmidkodierte Beta-Laktamase (Penicillinase). Unter Berücksichtigung des Ergebnisses der Resistenztestung sollte vorrangig mit penicillinasefesten Antibiotika, d. h. mit Flucloxacillin oder Cefazolin (nur intravenöse Gabe möglich, Cephalosporin der ersten Generation) therapiert werden. Bei Methicillin/Oxacillin-Empfindlichkeit, die im Labor von Cefoxitin abgeleitet wird, ist auch die Verwendung von Amoxicillin/Clavulansäure bzw. Ampicillin-Sulbactam möglich.

Die Resistenz gegenüber penicillinasefesten Betalaktamantibiotika wird in den meisten Fällen durch eine Mutation im Penicillin-Bindeprotein PBP2a verursacht, das vom chromosomalen mecA-Gen kodiert wird. Solche Isolate werden als Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) bezeichnet. Eine alternative genetische Determinante für die Methicilllin-Resistenz ist das mecC-Gen. Die ersten mecC-Gen-positiven MRSA-Isolate wurden bei an Mastitis erkrankten Milchkühen gefunden. Sie werden auch als Livestock-associated (LA)-MRSA bezeichnet. Die LA-MRSA-Trägerrate bei in der Landwirtschaft tätigen Personen ist entsprechend hoch.

Während Anfang der 2000er Jahre MRSA-Infektionen weite Verbreitung und Beachtung v. a. in der Krankenhausmedizin fanden, ist es seitdem kontinuierlich zu einem Absinken der Inzidenz und Prävalenz gekommen. Auch in der ambulanten Medizin ist dieser Trend deutlich zu beobachten. So sank die Anzahl von Patienten mit MRSA-Nachweis mittels Kultur aus dem ambulanten Bereich in unserem Labor im Jahr 2021 im Vergleich zum Jahr 2016 um ca. 60 %. Trotz dieses Rückganges ist die Krankheitslast durch MSSA (Methicillin-sensibler S. aureus) bei ambulanten und stationären Patienten ungebrochen hoch.

Ein wichtiges Antibiotikum für die Behandlung von durch S. aureus verursachter SSTI ist Clindamycin. Allerdings ist die hohe Rate an Clindamycin-resistentem S. aureus zu beachten (bis zu 45 % bei MRSA) und somit eine Resistenztestung anzustreben. Unterschieden werden die induzierbare und die konstitutive Clindamycin-Resistenz. Die konstitutive Clindamycin-Resistenz wird in unseren Befunden schlicht mit ‚R‘ im Antibiogramm ausgegeben. Bei der induzierbaren Clindamycin-Resistenz (ICR) bringen wir neben ‚R‘ im Antibiogramm einen Kommentar im Befund an. Der Kommentar beinhaltet, dass bei weniger schweren SSTIs eine Kurzzeittherapie mit Clindamycin möglich ist, da hier die Entwicklung einer konstitutiven Clindamycin-Resistenz unwahrscheinlich ist.

Bei einer Kurzzeittherapie beträgt die Behandlungsdauer zwischen 3 bis 5 Tagen. Ein mögliches Einsatzgebiet von Clindamycin bei Vorliegen der ICR bei S. aureus ist die adjuvante Antibiotikatherapie bei (kleinen) Abszessen nach Abszessspaltung und Drainage, sofern eine Kurzzeittherapie in Betracht kommt. Im ambulanten Bereich wäre Cotrimoxazol für dieses durch S. aureus verursachte Krankheitsbild ein gleichwertiges Antibiotikum, sofern es sensibel getestet wurde. Bei schweren Infektionen, z. B. der nekrotisierenden Pneumonie, ist die Gabe des bakteriostatisch wirkenden Clindamycins ohnehin nur als Kombinationstherapie mit Flucloxacillin/Cefazolin für mindestens 14 Tage indiziert. Bei ICR-Nachweis sollte ein anderer Kombinationspartner (z. B. Doxycyclin bei nachgewiesener Tetracyclin-Empfindlichkeit oder auch Cotrimoxazol) erwogen werden.

Eine Resistenz von S. aureus gegenüber Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid oder Tigecyclin ist äußerst ungewöhnlich und sollte immer kritisch hinterfragt werden. Bei schweren Infektionen kommt der MHK-Bestimmung von Vancomycin und Linezolid eine besondere Bedeutung zu.

Fluorchinolone sollten nur bei schweren Infektionen wie der Osteomyelitis und nur in Kombination mit einem weiteren Antibiotikum, z. B. Rifampicin, im Rahmen der oralen Folgetherapie angewendet werden. Therapie der ersten Wahl wäre für die genannte Indikation die initiale intravenöse Gabe von Flucloxacillin/Cefazolin (plus Fosfomycin).

Für die Behandlung eines Harnwegsinfekts (HWI) durch S. aureus ist Fosfomycin ungeeignet. Die im Antibiogramm ausgegebene Erregerempfindlichkeit bezieht sich auf intravenös verabreichtes Fosfomycin. In Betracht kämen Amoxicillin/Clavulansäure und Cotrimoxazol. Für eine Gabe von Pivmecillinam, Nitroxolin und Nitrofurantoin ist die Evidenz bislang nicht ausreichend.

Grundsätzlich sollte bei Auftreten von S. aureus im Urin insbesondere bei älteren Patienten und/oder nach Krankenhausaufenthalt auch an die Möglichkeit einer SAB/Endokarditis gedacht werden und ggf. eine entsprechende Abklärung mittels Abnahme von Blutkulturen und transösophagealer Echokardiographie erfolgen.

Literatur

1. Staphylokokken-Erkrankungen, insbesondere Infektionen durch MRSA. RKI-Ratgeber für Ärzte. www.rki.de
2. Lakhundi S, Zhang K. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Molecular Characterization, Evolution, and Epidemiology. Clin Microbiol Rev. 2018 Sep 12;31(4):e00020-18. doi: 10.1128/CMR.00020-18
3. S2k-Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen. AWMF-Registernummer 082–006