Klinische und diagnostische Aspekte beim selektiven IgA-Mangel

Störungen des Immunsystems sind häufiger als allgemein vermutet. Neben physiologischen Situationen, in denen das Abwehrsystem noch nicht bzw. nicht mehr optimale Funktionen erfüllen kann (Neonatalperiode, hohes Alter), sind primäre (angeborene) von sekundären (erworbenen, wie z. B. medikamenteninduzierten oder Malignom-bedingten) Immundefekten zu unterscheiden.

DR. MED. ANTJE HOHMANN DA SILVA

Die primären Immundefekte (PID) zählen zu den seltenen Erkrankungen, wobei genaue Daten zu den jeweiligen Prävalenzen der mittlerweile fast 300 verschiedenen, meist molekulargenetisch definierten Immundefekte fehlen. In der IUIS-Klassifikation (International Union of Immunological Societies) werden die PID in neun Erkrankungsgruppen eingeteilt.

Etwa die Hälfte der Patienten mit einem primären Immundefekt leidet an einer Antiköpermangelerkrankung. Der häufigste primäre Immundefekt ist der selektive IgA-Mangel. Bei Kaukasiern tritt er mit einer Prävalenz von ca. 1:500 auf. Seine weltweite Inzidenz variiert stark in Abhängigkeit vom ethnischen Hintergrund. Die genaue Ursache ist derzeit noch ungeklärt und ein eindeutiger verursachender monogenetischer Defekt bisher nicht bekannt.Das Vererbungsmuster ist heterogen durch den Beitrag von Gendefekten in verschiedenen Genen. Eine familiäre Häufung bzw. das gleichzeitige Vorliegen eines IgG-Subklassenmangels (in einem Viertel der Fälle) oder eines variablen Immundefektsyndroms (CVID = Common Variable Immunodeficiency Disorder) sind beschrieben.

Die selektive IgA-Defizienz ist charakterisiert durch einen Mangel an Immunglobulin A, während die IgG- und IgM-Konzentrationen unauffällig sind. Die IgA-Produktion reift im Verlauf der ersten Lebensjahre heran, so dass ein IgA-Mangel meist erst nach dem 4. Lebensjahr sicher diagnostiziert werden kann. Dabei wird der totale IgA-Mangel (im Serum nicht mehr messbare IgA-Konzentration) vom partiellen IgA-Mangel (reduziertes, aber noch messbares Serum-IgA) unterschieden. Beim IgA-Mangel sind die Subklassen IgA1 und IgA2, deren Verhältnis etwa 9:1 beträgt, meist gleichermaßen erniedrigt. Einzelfälle mit Verminderung von nur einer Subklasse kommen jedoch vor.

Die meisten Menschen mit einem selektiven IgA-Mangel haben keine Krankheitssymptome und die Diagnose wird als Zufallsbefund, z. B. im Rahmen einer Routineuntersuchung oder beim Blut- oder Plasmaspenden gestellt. Bei Patienten mit häufig wiederkehrenden Infektionen der Atemwege und/oder des Magen-Darm-Trakts, Allergien oder Autoimmunerkrankungen wird der IgA-Mangel hingegen häufig im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abklärung nachgewiesen. Gefürchtet sind anaphylaktische Reaktionen bei der Gabe von Blutprodukten, wenn IgA-defiziente Patienten Antikörper gegen IgA entwickeln.

Besteht grundsätzlich der klinische Verdacht auf einen PID, der sich meist schon in der frühen Kindheit durch eine pathologische Infektanfälligkeit oder Immundysregulation äußert, sollte zunächst eine Basisdiagnostik erfolgen, die die Bestimmung der Immunglobuline (IgG, IgA, IgM, IgE) und ein Blutbild mit Differenzierung beinhaltet. Bei der Interpretation der Ergebnisse sind altersabhängige Referenzbereiche zu berücksichtigen.

Bei festgestelltem IgA-Mangel wird insbesondere bei Patienten mit Infektneigung zur ergänzenden Diagnostik die Bestimmung der IgG-Subklassen und ggf. die Untersuchung von spezifischen Impfantikörpern (z. B. Tetanus und Pneumokokken-AK) bzw. eine Lymphozyten-Phänotypisierung (großer Immunstatus) empfohlen, die Hinweise auf einen gleichzeitig vorliegenden IgG-Subklassenmangel (insbesondere IgG2- oder IgG4-Mangel) oder ein CVID geben können.

Ferner sollten bei entsprechenden klinischen Symptomen weitere diagnostische Schritte hinsichtlich der Abklärung von Infektionen, Allergie und Autoimmunität folgen. Hier ist vor allem die Zöliakie zu nennen, bei der verminderte IgA-Serumspiegel 10 bis 15-mal häufiger vorkommen als in der Gesamtbevölkerung (etwa 2–3 % der Zöliakie-Patienten sind davon betroffen). Da sich die serologische Zöliakie-Diagnostik primär auf die Bestimmung von IgA-AK gegen Transglutaminase bzw. gegenüber Endomysium stützt, muss gleichzeitig immer ein IgA-Mangel ausgeschlossen werden. Bei verminderter oder nicht messbarer Gesamt-IgA-Konzentration ist zur serologischen Diagnostik zusätzlich die Verwendung eines IgG-basierten Tests erforderlich (Gliadin-IgG, Transglutaminase-IgG oder Endomysium-IgG).

Zusammenfassend sind die Algorithmen zur vollständigen Abklärung eines PID sehr komplex. Eine weiterführende Diagnostik sollte spezialisierten Immundefektzentren vorbehalten bleiben.

Literatur

1. Diagnostik auf Vorliegen eines primären Immundefekts. S2k-Leitlinie, 2017. AWMF-Register-Nr.: 112–001
2. Therapie primärer Antikörpermangelerkrankungen. S3-Leitlinie, 2019. AWMF-Registrier-Nr.: 189–001
3. Fasshauer M. Primäre Immundefekte – Was ist wichtig für die tägliche Praxis? Pädiatrie 2020; 32 (2): 38–47
4. Fasshauer M. Selektive IgA-Defizienz – nicht selten, aber auch nicht banal. Immun? Newsletter No. 29 der dsai, 2|2021
5. Swain S et al. The clinical implications of selective IgA deficiency. J Transl Autoimmun 2 (2019) DOI:10.1016/j.jtauto.2019.100025